Lugar, fecha Señores ANSES/UDAI Quien suscribe. . . . . . . . . . . . . . . . , de. . . . años de edad, estado civil . . . . . . . . . . . . , declaro bajo juramento que conviví con el/a Sr/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Tipo Doc. . . . N°. . . . . . . . . . . . , en el domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , cesando dicha convivencia el . . . . /. . . . / . . . . ; para que así conste a los efectos oportunos. Firma: . . . . . . . . . . . . Aclaración:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo y N° de documento:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CUIL /T: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El presente reviste carácter de Declaración Jurada debiendo suscribirse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Artículos 172 y 292 del Código Penal de la Nación Argentina.
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